מהו טיפול CBT? – על המוח האנושי והויסות הרגשי

הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי הוא אחד הטיפולים האפקטיביים ביותר לויסות רגשי, לטיפול בחרדות, בדיכאון ובכעסים. הוא מסייע לווסת הרגלים, תגובות אוטומטיות ורגשות בעזרת הגברת השליטה של העיבוד החשיבתי הרציונלי (החלק הקוגניטיבי).

הדף הזה הוא מבוא לטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי, שנכתב מנקודת מבטי כמומחה להבטים הביולוגיים של התנהגות האדם. הטיפול הזה מוכר גם כצרוף האותיות CBT, שנולד משמו באנגלית: Cognitive Behavioral Therapy. אני עונה בו על השאלות הבאות:

• מהם העקרונות והשיטות של הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי?
• מהן הנחות היסוד שלו?
• מהם אי הדיוקים הביולוגיים בהנחות הללו?
• ומדוע בכל זאת הוא עובד כל כך טוב?

באדם, קליפת המוח (קורטקס) עברה התפתחות עצומה ביחס לקופי האדם, במקביל להתפתחות העצומה לא פחות של החשיבה התבונית הייחודית שלנו. מערכת ההפעלה הקוגניטיבית (של החשיבה המודעת, הרציונלית), שמקום מושבה העיקרי הוא בקליפת המוח, מבוססת באופן מכריע על יכולת השימוש שלנו במילים. מילים מוגדרות במחקר הסמיוטיקה כסימנים או סמלים מוסכמים, שהקשר בינם לבין התוכן שלהם הוא שרירותי בעיקרו. הן יכולות להיות מילים מדוברות ואפילו נשרקות, מילים כתובות או מצויירות, או מילים המועברות בהתנהגות כמו שפת הסימנים בידיים ובהבעות פנים. אוסף של מילים שהוא מוסכם על ידי קבוצת אנשים, יוצר שפה. שלוש התכונות החשובות ביותר של התקשורת המילולית הן א. שניתן בעזרת המילים ליצור מושגים, מחשבות ורעיונות, ב. שאפשר להעביר אותן מאדם לאדם באופן תקשורתי יעיל מאד, וג. שהיות שאין קשר הכרחי מילה לבין התוכן שלה, קל מאד לשקר.

אחד הדברים שמייחדים את העולם המושגי-קוגניטיבי של האדם הוא שהעולם הזה יכול לקבל חיים משלו ולהשפיע באופן דרמטי על מערכת ההפעלה הרגשית. על כך מבוסס הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי. דמיון ומחשבות יכולים לעורר אשליות, דאגות, חרדות ואפילו אכזבות, ומחשבות על חוסר הצלחה וחוסר ערך עלולות להציף בנו רגשות של עצב ודיכאון. הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי מלמד לבנות ולשקם את העולם התבוני כך שיתנגד לחרדות, לדיכאון, לאכזבות ולכעסים כאשר אין להם מקום, ולעורר רגשות מתאימים יותר למציאות של ביטחון ומוטיבציה שיתאימו אותנו לחיים יציבים ומספקים.

המודל התנהגותי-קוגניטיבי, שפותח על ידי אהרון בק מאוניברסיטת פנסילבניה בשנות השמונים של המאה העשרים, מניח שיש קשר הדוק בין ארוע - מחשבה - ורגש, ובסדר הזה. אמנם מחקרים בחקר המוח מצביעים על כך שהסדר הזה אינו מדוייק (הסבר מלא תמצאו בדף שתי מערכות הפעלה: רגשית וקוגניטיבית ), אבל הם כן מראים קשרי גומלין הדוקים בין מחשבות לבין רגשות. לפעמים הרגש (פחד) מופעל ישירות על-ידי ארוע או גרוי (עכביש), והוא מעורר מחשבות שתואמות את הרגש (אמא'לה!), לפעמים מחשבות מעלות רגשות רק אחרי, או אפילו בהעדר ארוע שקדם להן (אשתי בעבודה – יכול להיות שהיא הלכה לשתות קפה עם מישהו?), וכך או כך, כמעט תמיד נראה היזון חוזר בין בין הרגש למחשבה. לדוגמא, רישרוש עלים מעבר לחלון, קומת קרקע, יכול לגרום לנו לבהלה ולפחד, והמחשבה המתעוררת מחפשת לו הסבר (השכן נכנס לאסוף את הכלב שלו שעבר את הגדר). אם לא נמצא כזה, נישאר בתחושת חרדה (האם היה כאן מישהו? היכן הוא עכשיו? מי זה? מה יקרה?).

אי ודאות והמשך חיפוש תשובה, ומחשבות על הסכנות האפשריות, מגבירים את החרדה. זו נוטה לעורר מחשבות נוספות שבודאות גם הן ברובן מוטעות (היות שכמעט תמיד יש רק פיתרון סיבתי אחד, אזי בהכרח רוב המחשבות תהיינה מוטעות), והתהליך הזה עלול לחזור על עצמו בהיזון חוזר שמעצים עוד ועוד את החרדה.

חרדות יכולות גם להתעורר לפתע ובאופן "ספונטני", ממקורות בלתי מודעים. מקור אפשרי אחד כזה הוא ארוע שנקלט בחושים מבלי להיקלט בתודעה, ולכן נותר בלתי מוסבר. למשל, האמיגדלה, מרכז האזעקה שלנו במוח, יכולה לחוש בשינויים בלחץ הדם או במהירות הדופק, שאינם מדווחים לקליפת המוח שלנו, כלומר, באופן שאנחנו לא מודעים לו. תגובת הדחק של האמיגדלה (הורמוני אזעקה לגוף) גורמת לתחושות של מועקה וחרדה שאנחנו כן מודעים להן אבל ללא הסבר, ובעקבותיהן לשרשרת של היזון חוזר שמסלימה את החרדה, לפעמים עד כדי פאניקה והתקף חרדה. מקור בלתי מודע נפוץ אחר יכול להיות זרם מחשבות תת-תודעתי שאין לו קשר ישיר אל המציאות המיידית, שבסופו מוצא האדם את עצמו נעור לפתע למודעות של מחשבות שליליות ולתחושה של חרדה, כעס, עצב או דיכאון שאינם נובעים מארוע כלשהו שזה עתה התרחש, אלא אולי בתגובה להתעוררות של איזה זיכרון ישן.

מערכת ההפעלה הקוגניטיבית, שכפי שראינו יכולה לעיתים להרתם לרשות המערכת הרגשית ולהעצים חרדה, יכולה לעשות גם את הפעולה ההפוכה ולבלום אותה. זהו תהליך חיובי, והטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי משתמש במנגנון הזה של בלימה ושינוי חשיבתי במגמה ללמד את המטופל לעצור את תהליך ההיזון החוזר עוד בטרם תעלה החרדה לעוצמות שהשליטה בהן קשה.

לטיפול הקוגניטיבי התנהגותי יש מערכת של טכניקות סדורות, רבות מהן כוללות רישום, מילוי טפסים וחשיבה מאורגנת ושיטתית שמיועדים להתמודד עם החרדות, ולהעביר את השליטה במוח שלנו מהאמיגדלה אל הקורטקס. כלומר, מהמרכז החרדתי למרכז הרציונלי.

לא תמיד מצליחה העבודה הקוגניטיבית לבדה להחליש התניות רגשיות שאינן תואמות. בעיקר מדובר במצבים שבהם העולם הרגשי, החרדתי, הצליח לתפוס שליטה רבה על עולם השקול והרציונלי. כדוגמא, כך חרדת גבהים, שהיא מקרה קל, יחסית, או אגורופוביה, החרדה מפני מקומות פתוחים, שהשפעתה על האדם הרבה יותר מזיקה. כאשר הדיאלוג בין ההגיון לרגש לא מצליח לבלום את החרדות, נוצר הצורך "להשכיח", או "להכחיד" את ההתניות הלא רצויות בתוך המרחב של העולם הרגשי עצמו. למרבה הצער, מתברר שקל יותר להשכיח, באופן התנהגותי, את ההתנייה החיובית מאשר את השלילית. למשל, קל לגרום לכלב להפסיק להפריש רוק בתגובה לצליל פעמון – בעזרת ניתוק הקשר האסוציאטיבי של הצליל עם האוכל. איך? – בעזרת חשיפה חוזרת ונשנית לצליל הפעמון, אבל ללא התמורה החיובית לאחר מכן, האוכל.

הרבה יותר קשה להכחיד התניות שמעוררת פחד (גובה, נחשים, מקומות סגורים או מקומות פתוחים, עמידה מול קהל, ועוד ועוד), אבל פעולת ההכחדה נעשית באופן דומה – חשיפה לגורם הפחד, שמבצעים באופן הדרגתי, וללא הגמול (השלילי, הפעם). כך שאפשר להתחיל בחשיפה למדרגות רחבות ושטוחות, או לנחש גומי וכן הלאה, ולהעצים את גרוי הפחד בהדרגה כאשר אין "ענישה" במהלך החשיפה. רצוי מאד אפילו לחזק את התהליך בעזרת למידת הסיפוק שבהצלחה. במקרים שבהם התחושה השלילית תתקיים בכל מקרה, למשל, כי הגלולה תמיד תהיה מרה, ניתן ללמד את המערכת הרגשית להתרגל אליה בהדרגה, תוך הגילוי שבעצם היא אינה מזיקה כפי שהיה נדמה לה קודם. אם תוך כדי הטיפול מתקבל גם גמול חיובי מעצם ההישג וההצלחה במשימה, שגם הם שייכים לעולם הרגשי, נוצרת בתהליך מוטיבציה שהולכת וגדילה, ומדרבנת להצלחה רבה עוד יותר.

באדם, יש משמעות רבה גם לשיחות בונות. כי כפי שהאדם יכול ללמוד להתחבר לארועים קשים בזכות מילים ודמיון שיגרמו לו לדיכאון, לחרדות ולאיבוד ביטחון, כך אפשר לעזור לו להשתמש במילים לעיבוד ולהרגעה קוגניטיביים, ולחיבור לעולם מציאותי או מתאים יותר. השיח הקוגניטיבי יכול להפחית בהדרגה את עוצמת החרדות והפוביות, או לסייע לאדם לדכא אסוציאציות שליליות אחרות. באופן הזה, הוא מוריד בהדרגה את השפעת האמיגדלה, ומעצים את השפעת קליפת המוח.

דיכאון יכול להתחיל, כמו חרדה, בארוע שמעורר רגש מיידי ועוצמתי, כדוגמת אובדן או אכזבה. אלה עלולים לעורר באופן מיידי גם צער או חרדה (בשל חוסר ודאות לגבי העתיד), אבל להוליך בהמשך גם לייאוש ולדיכאון. המתווך בין התחושות הראשונות לאחרונות הוא העולם הקוגניטיבי. כמו בחרדות, זרם מחשבות תת-תודעתי עלול לעורר לעיתים תכופות רגשות שליליים כמו תחושת אבדן הערך העצמי, אשמה, צער, ייאוש ודיכאון. כמו בטיפול בחרדות, הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי ברגשות אלו נעשה בעזרת פתרונות קוגניטיביים - הצבת מטרות שהמטופל מעוניין בהן, יצירת תובנות שיוכלו לקדם אותן (המרכיב הקוגניטיבי), ושימוש באמצעים התנהגותיים – של פעולות ועשייה. אלו יוצרות מצבים של הצלחות – ואפילו אם אלו הן רק הצלחות קטנות, ושל השגיות – ואפילו אם אלו הם רק השגים קטנים, שמפחיתים, בהדרגה, את תחושת אבדן הערך והייאוש, ומאפשרים תקווה ותחושת הצלחה.

אהרון בק עשה אבחנה מעניינת וחשובה המצויה במרכזו של הטיפול הקוגניטיבי: אם אדם הוא חרדתי או דכאוני, אמר בק, משמע שהמחשבות שלו נוטות לכיוון מאד מסויים, זה שמעורר את תחושת החרדה והדיכאון, יותר מאשר אצל אדם שאינו כזה. מאחר שאלו הן המחשבות הראשונות שצצות בראשו של אדם שהעולם הרגשי שלו חרד או דכאוני, ושיש להן אופי מסויים, קרא להן בק "מחשבות אוטומטיות שליליות", או "מחשבות מעוותות", כדי להבדילן ממחשבות שהן יעילות ומציאותיות יותר. בק גם טרח וקיטלג את המחשבות הללו לעשר עד שתים עשרה קטגוריות מחשבה שונות. כדי להקל על הטיפול ולהקל על זכירתן, יתכן שאפשר היה לתת בהן אותיות כמו דצ"ך עד"ש באח"ב, אבל בחרתי לעשות זאת אחרת, בעזרת יצירת קבוצות של מחשבות שליליות על פי אופיין, בניתי איור שקל יותר להבנה ולזכירה. תוכלו למצוא אותו בקישור איור מ.א.ש. , שנמצא גם בתפריט שבתחתית האתר שלי, תחת הכותרת "טיפול קוגניטיבי-התנהגותי". את ההגדרות המדוייקות של המחשבות האוטומטיות השליליות תמצאו בקישור מחשבות אוטומטיות שליליות (מ.א.ש.) , שגם הוא נמצאגם בתפריט התחתון.

למחשבות האוטומטיות השליליות קראתי מ.א.ש. כדי להזכיר למטופלים להיזהר מהן כמו מאש, וללמוד לכבות אותן כשהלהבות עדיין קטנות. זהו תהליך הבלימה של חרדות ושל כעסים, שלאחריו ובצידו יש עבודה שיטתית של בניית תובנות חלופיות שמרחיקות אותנו מהעולם הרגשי הדכאוני או החרדתי. את מערכת הטיפול הזו משלימים בעזרת מרכיבים התנהגותיים והרגלים חדשים.

לסיכום: הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי (CBT) משתמש ביחסי הגומלין שבין העולם הרגשי לעולם הקוגניטיבי כדי לטפל באנשים שזקוקים לויסות רגשי, להתמודדות עם חרדות, עם דיכאון, עם כעסים ועוד. מחקרים נוירולוגיים של פעילות המוח מצביעים על קיומן של השפעות הדדיות חשובות בין המחשבה לבין הרגש, ולכן נותנים תוקף לשיטות העבודה של הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי(CBT). על מידת ההצלחה של הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי יהיו מעטים שיחלקו, מאחר שאלו נבחנו ונבדקו במחקרים אקדמאיים יותר מאשר כל תחום טיפולי אחר.

שני התחומים מתבססים על מחקרים אקדמיים, ושניהם מאפשרים טיפולים שהם יחסית קצרי מועד. הפסיכולוגיה האבולוציונית היא תחום מחקרי שמטרתו הראשונית היא להבין את נפש האדם והתנהגותו לאור הנוירולוגיה והפיזיולוגיה שלו, לאור הצרכים הביולוגיים הקיומיים שלו, ולאור הצרכים החברתיים שלו. מכאן נובעת נקודת המבט על האדם ככזה שמנסה להשיג בהתנהגות שלו מטרות שמונעות על ידי העולם הרגשי ואשר הוא יכול להיות מודע לחלקן, אבל לא לכולן, ואשר העולם הקוגניטיבי נרתם לעשייתן. להסברים ראו שתי מערכות הפעלה: רגשית וקוגניטיבית . הפסיכולוגיה הקוגניטיבית-התנהגותית נוצרה גם באקדמיה, שנים ספורות קודם לכן, והיא נועדה לצרכים מעשיים. מטרתה המוצהרת היא לטפל בחולים ולהבריא אותם מהר יותר ויעיל יותר מהאסכולות הטיפוליות שקדמו לה. מבין כלל התחומים הטיפוליים, CBT היא גם ממוקדת המטרה וגם הנחקרת ביותר במוסדות אקדמאיים. מכיוון שנקודת המבט של שני התחומים, כל אחד בדרכו, מכוונת בעיקר קדימה, כלפי העתיד, העיסוק בעברו של אדם לצרכים טיפוליים הוא מצומצם יחסית, מה שמצמצם גם את משך הטיפול. שילוב הפסיכולוגיה האבולוציונית התאורטית עם הפסיכולוגיה הקוגניטיבית-התנהגותית המעשית הוא לכן שילוב טיפולי טבעי ופרקטי, ומאפשר טיפולים קצרי מועד.

על הפסיכולוגיה האבולוציונית כתבתי לא מעט מאמרים, חלקם לכתבי עת של מדע פופולרי. בתחום הזה גם פרסמתי מחקר בכתב העת Evolutionary Psychology, על התפקיד התקשורתי של דמעות . למעוניינים להרחיב עוד, ראו את הקישור פסיכולוגיה אבולוציונית כנקודת התחלה.