מדעי המוח: שתי מערכות הפעלה, רגשית וקוגניטיבית, ויישומם בטיפול

העולם הפנימי הרגשי שלנו מגיב בחלקו באופן אינסטינקטיבי-תורשתי (למשל, פחד מנפילה, רתיעה מכאב), ובחלקו באופן נרכש כתוצאה של התניות (למשל, חרדת גבהים, או אהבת שירי ארץ-ישראל). החלוקה הזו היא לא דיכוטומית, משום שתכונות תורשתיות רבות יוצרות בנו רק נטייה לתגובה רגשית מסויימת. הדוגמא הבאה תמחיש את העניין: מחקרים בקופים הראו שיש להם נטייה תורשתית לפחד מנחשים. כלומר, קופים נאיבים, שלא ראו נחש מעולם, אינם מפחדים מנחשים, אבל הם רוכשים את הפחד עצמו מהר מאד לאחר התבוננות בקופים אשר מגיבים בפחד למראה של נחש. מה שמוכיח את קיומה של הנטייה הזו כנטייה תורשתית הוא דווקא העובדה שהחוקרים לא הצליחו ללמד אותם באופן דומה לפחד מפרחים. לעומת זאת, תגובת הבהלה שלנו מקול נפץ פתאומי היא כמעט בלתי נשלטת, ולכן לא נגדיר אותה כנטייה תורשתית אלא כתגובה תורשתית. וגם אז – העוצמה של התגובה הרגשית והפיזית שלנו תהיה בכל זאת תלויה בעוצמת חווית הטראומה.

באדם – הלימוד מורכב ועשיר עוד יותר מזה של קופים, כי יכולת הלימוד שלנו מהידע של אחרים טובה לאין שיעור. אם נראה אחרים מפחדים מנחשים, או מגובה, או מאזעקות, נלמד בקלות לרכוש את הפחד הזה, ובעיקר כאשר אותם אחרים הם משמעותיים כמו אמא או אבא. אלא שבנוסף לכך, היות שהדמיון שלנו, כבר כילדים, הוא חי וחוויתי מאד, אזי נלמד לפחד מדברים שונים לא רק בעקבות התנסות ישירה או תצפית באחרים, אלא גם בעקבות מחשבות או סיפורים שמעוררים פחד. למרות שמחשבות וסיפורים עוברים כמידע קוגניטיבי בלבד, הם מעוררים את הדמיון שיכול להשפיע עלינו כאילו חווינו את הארועים עצמם. כאשר חוויה שכזו, אמיתית או מדומה, מתרחשת בהיותנו ילדים רכים בשנים, ההשפעה הרגשית שלה יכולה להיות עמוקה ומשמעותית בין אם משום שהבקרה הקוגניטיבית בגילאים האלה חלשה יותר, ובין אם משום שהזכרון הרגשי של הארועים חריף יותר מאשר הזיכרון הקוגניטיבי שטבע אותו. כך שהזיכרון הרגשי נותר חרות בנו גם לאחר שהזיכרון הקוגניטיבי התעמעם עם הזמן. אולי לכן רבים מאיתנו נושאים פחדים וחרדות מהילדות המוקדמת, אבל לא את זכרון הארועים שגרמו להם.

התנייה קלאסית (כפי שנקראת ההתנייה הפאבלובית) מתארת יצירת קשר בין ארועים כאשר האחד נייטרלי ומשמש כאתרעה מקדימה (והוא נקרא הגרוי המותנה, זה שעליו נעשית ההתנייה), והשני המשמעותי, הוא הארוע שמתגמל או מעניש (והוא נקרא הגרוי הבלתי מותנה). בסוף המאה ה-19 ערך איוון פאבלוב את הניסוי הקלאסי שלו ובו נתן לכלב אוכל רק לאחר צלצול פעמון. לאחר תקופת האימון הגיב הכלב בהפרשת רוק בתגובה לצלצול הפעמון, כאילו קיבל את האוכל עצמו. המסקנה היא שהכלב למד שצליל הפעמון קשור לקבלת הגמול החיובי, כלומר, הוא עבר התנייה.

בהמשך נמצא שבעלי חיים ובני אדם לומדים באופן דומה להגיב גם בפחד, ואפילו להכנס למצב חרדתי, בעקבות גרויים שעליהם הם הותנו, עד שנוצר קשר עמוק בין הגירוי לבין תחושת הפחד. כך אנחנו לומדים להגיב רגשית ופיזית לצפירות אזעקה, למשל, אבל לא רק להן אלא גם לכל מה שיכול להזכיר לנו אותן – כמו צליל של האצת מנוע של אופנוע, ובמצבים קיצוניים – על כל צליל חריג. לאחר ארוע טראומטי של גילוי בגידה, למשל, יש גברים ונשים שיגיבו בחרדה ובהצפה רגשית לשירים או למקומות (הגרוי המותנה) שיזכירו להם את סיפור הבגידה, ולכן גם חווייתו הקשה של הגילוי. באופן דומה אנחנו מגיבים בתחושה של כעס לגרויים (ארועים, מצבים או אמירות) שלמדנו או שחשבנו שהם מכוונים לפגוע בנו.

התנייה קלאסית היא פסיבית, והיא תוצאה של למידה של צרופי ארועים שפשוט קורים סביבנו. מתברר שיש בעולם החי, וכמובן גם אצלנו, התנייה אחרת, חשובה לא פחות, והיא ההתנייה האופרנטית, שיש שקוראים לה התנייה אינסטרומנטלית. בהתנייה הזו בעל החיים, או האדם, עושה משהו, ואם בעקבות העשייה הזו קרה לו משהו חיובי או שלילי, הוא לומד מה כדאי לו לעשות וממה כדאי לו להימנע, וגם זאת, לאחר מידה כלשהי של חזרות ואימון. גילוי ההתנייה הזו היה של הנוירופסיכולוג יז'י קונורסקי, רעיון שהתחזק והתפתח בעזרת מחקריהם של שלושה ביהביוריסטים משמעותיים, אדם ווטסון, אדווארד לי תורנדייק ובורהוס פרדריק סקינר. כמו בסיפור ההתנייה הקלאסית, באדם, גם הלמידה בתהליך התנייה אופרנטית יכולה להיעשות בעזרת דיבור בלבד (על 'עשה' ו'אל תעשה' ועל גמול חיובי או שלילי), ולהתעצם בעזרת הדמיון.

אם כך, מערכת ההפעלה הרגשית שלנו מגיבה לעולם באופן שהוא בחלקו תורשתי ובחלקו נרכש. היא לומדת בעזרת התניות, ויוצרת אסוציאציות אמיתיות או מדומות בין ארועים, התנהגויות, מחשבות או דמיון (ארועים והתנהגויות מדומים) לבין תחושה או רגש חיוביים או שליליים שמתקבלים בעקבותיהם. האסוציאציות יכולות להיות מדומות משתי סיבות – או כי הארוע עצמו היה מדומה (היה נדמה לנו שהוא קרה), או כי הוא היה ארוע חריג ואין לו הצדקה סטטיסטית – מה שקורה לנו יותר בקלות כאשר מתרחש ארוע בעל עוצמה רגשית חזקה מאד. ארוע שכזה יכול לגרום לחרדתיות, לפוביה או לטראומה (ולפעמים גם לפוסט טראומה), או לאמונות תפלות (שהן הסקה קוגניטיבית שגוייה, יותר מאשר רגשית).

מערכת ההפעלה הקוגניטיבית שלנו, שהיא איטית יותר, יוצרת מערכת שיקולים הגיונית המסתמכת על הנתונים שאנחנו לומדים על הסביבה. לפעמים היא תואמת את התגובה הרגשית, ולפעמים לא, וכאשר יש אי התאמה בינה לבין המערכת הרגשית, נוצרים התנאים לשלוט במערכת התגובות הרגשית. על כך מבוסס הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי. אלא שכמו המערכת הרגשית, גם המערכת הקוגניטיבית עלולה לטעות, וחלק מהטיפול נועד לבחון שוב ושוב את אמונותיה של המערכת הקוגנטיבית, לפעמים גם במנוגד ל"אמונותיה" של המערכת הרגשית, כדי שהאדם יוכל לבטוח בה ולאפשר לה לווסת את העולם הרגשי שלו באופן מתאים יותר למציאות.

בחירת המטרות והפעולות שלנו מונעת במידה מכרעת על ידי העולם הרגשי. לעומת זאת ה"איך?", כלומר דרכי הביצוע, נקבע בדרך כלל על ידי העולם הקוגניטיבי – אנחנו מחפשים, קוגניטיבית, פעולות שישיגו לנו מטרות רגשיות כמו תחושות של ביטחון, כיף, הנאה רגשית ועונג פיזי (או מטרת על כמו קשר, למשל, שנותן לנו את כל אלה גם יחד), או פעולות שיחסכו מאיתנו ארועים שיגרמו לנו תגובות רגשיות שליליות, כמו כאב, פחד, חרדה, עצב, או גועל. הלימוד הרגשי של 'עשה' ו'אל תעשה' מהיר יותר וחזק יותר ככל שעוצמת ההנאה והעונג, ובעיקר ככל ששתחושות הפחד, הכאב והאובדן גדולות יותר. תחושות עונג עלולות לגרום לנו להתמכרויות, ותחושות בהלה ואבדן עלולות לגרום להתפתחות של חרדתיות, וגם של קשת של בעיות נפשיות אחרות שידוע שהן נילוות לחרדה או לרגשות שליליים אחרים.

תהליכים של קבלת החלטות, אם כך, הם האיזונים שנעשים לפעמים בעיקר ברמה הרגשית, לפעמים בעיקר ברמה הקוגניטבית, ובדרך כלל כשילוב שבין צרכים מהעולם הרגשי לבין שיקולים של העולם הקוגניטיבי.

ז'וזף לדו הוא מהמובילים במחקר הנוירולוגי של רגשות, ובעיקר בפחדים ובחרדות. לדו, ביחד עם ז'אסה דביה, שניהם מהמרכז למדעי העצב בניו יורק, כתבו פרק בספר מרתק העוסק בנוירולוגיה של פוסט טראומה, שכולל גם השלכות טיפוליות של המחקרים הללו.

לדו ודביה כותבים במאמר הזה כך:

המידע העצבי [על קיומו של גרוי מפחיד]" מגיע דרך שני מסלולים עצביים: 'הדרך הנמוכה', או מסלול התלמוס [האזור במוח שבו נעשה זיהוי מהיר של הגרוי, ומשלוח הגרוי למקום המתאים לו], נותן לאמיגדלה [מרכז האזעקה של המוח] סיגנל מהיר אבל לא מדוייק [במקומות אחרים קורא לו לדו 'quick and dirty',]. 'הדרך הגבוהה' זו הדרך שמייצגת את הגרוי באופן מורכב ומפורט יותר, שמגיע אל ומאת האזורים של הקורטקס [קליפת המוח] אשר אחראים באדם לעיבוד הקוגניטיבי." אפשר לומר שהמסלול התחתי הוא 'מהיר ועצבני' (ובלתי מדוייק), בעוד שהמסלול העילי, הקוגניטיבי, 'חכם ומגושם' (כלומר, מדוייק אבל איטי). בעקבות כך, הם ממשיכים וכותבים: "האופציה של שתי דרכים למעבר הסיגנל מדגים איך תגובת הפחד יכולה להיווצר עוד לפני שבכלל נהיה מודעים לכך שקרה משהו."

ההשפעה של הבנת התהליכים" הללו על תחומי הפסיכולוגיה שיודעים להתבסס עליה בטיפול הפסיכולוגי היא מכריעה, ואני רוצה לציין שניים שאני מכיר היטב ועובד איתם בטיפולים שלי. האחת היא הפסיכולוגיה האבולוציונית, והשניה היא הטיפול הקוגניטיבי ההתנהגותי.

הפסיכולוגיה האבולוציונית מנגישה תובנות ביולוגיות על נפש האדם והתנהגותו, כאשר היישומים המעשיים של חקר מדעי המוח הם מרכיב חשוב בהבנה הזו. מרכיב מרכזי נוסף מתחום זה הוא גם תחום המחקר העיקרי שלי – ההבנה התפקודית של אין ספור מרכיבים בתקשורת הבין-אישית, וגם אותה אני מביא לטיפול.

הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי (CBT) משתמש בהבנת יחסי הגומלין שתארתי למעלה, בין העולם הרגשי לעולם הקוגניטיבי, כדי לטפל באנשים שזקוקים לויסות רגשי, להתמודדות עם חרדות, עם דיכאון, עם כעסים ועוד. אמנם מדע חקר המוח לא תומך בטענה הראשונית של פרופסור אהרון בק ושל מפתחי טיפול קוגניטיבי-התנהגותי אחרים שסדר הפעולות המתחייב הוא ארוע - מחשבה - רגש, אבל הוא בהחלט מצביע באופן חד משמעי על ההשפעות ההדדיות המשמעותיות שבין המחשבה לבין הרגש, ולכן נותן תוקף חד משמעי לשיטות העבודה של הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי(CBT), אשר מתמקדות בדיאלוג שבין העולם הרגשי לעולם הקוגניטיבי. על מידת ההצלחה של הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי יהיו מעטים שיחלקו, מאחר שאלו נבחנו ונבדקו במחקרים אקדמאיים רבים, אולי יותר מאשר כל תחום פסיכולוגי טיפולי אחר.

הדף הזה הוא תקציר הרצאה שנתתי במסגרות שונות, כולל השתלמויות של שופטים, לצורך הבנה טובה יותר של תהליכי קבלת החלטות